Zaplatit si za zboží či služby, ať už jídlo, oblečení, kadeřníka či kosmetičku, je pro nás v běžném životě zcela normální. Napadlo Vás však někdy, že bychom si platili za preventivní vyšetření u lékaře či, že by pojišťovna nepřispívala na určité léky a museli bychom si vše hradit z vlastních zdrojů? Podívali jste se někdy, kolik vlastně zaplatí zdravotní pojišťovna za Vaše vyšetření u lékaře? Může jeden lékař po Vaši zdravotní pojišťovně požadovat za vyšetření jinou finanční částku než druhý lékař? V tomto článku si řekneme, jak funguje regulace cen ve zdravotnictví. Samozřejmě se zaměříme především na oblast stomatologie – zubního lékařství.
Nejdříve si pojďme představit, která zdravotní péče je hrazena právě ze zdravotního pojištění.
Odpověď na tuto otázku nalezneme v zákoně č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“). Sám zákon v § 13 odst. 1 říká, že ze zdravotního pojištění jsou hrazeny zdravotní služby poskytnuté pojištěnci, jejichž cílem je zlepšit či zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení. Tyto služby však musí odpovídat zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, musí být přiměřeně bezpečné právě pro pojištěnce, a musí být
v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, samozřejmostí je pak poslední podmínka, a to existence důkazů o účinnosti poskytovaných služeb vzhledem k účelu jejich poskytování. Mezi takové služby pak zákon o veřejném zdravotním pojištění řadí například zdravotní péči preventivní, diagnostickou, léčebnou či lékárenskou. Rovněž i poskytování léčivých přípravků či stomatologických výrobků.
Co se naopak ze zdravotního pojištění nehradí?
Výslovně zákon o veřejném zdravotním pojištění zmiňuje například akupunkturu. Dále má k tomuto právě zmiňovaný zákon celou svou přílohu
č. 1, na kterou Vás pro stručnost odkazujeme, neboť by její výčet zabral mnoho řádků. Mezi výkony, které nejsou hrazeny zdravotní pojišťovnou, patří bez výjimky například provizorní můstek zhotovený v ordinaci, oprava fixní náhrady v ordinaci, pečetění fisury – zub, augmentace, řízená tkáňová regenerace a implantace v zubním lékařství. S podmínkou pak nalezneme komplexní vyšetření lékařem poskytovatele v oboru zubní lékař, které je hrazeno pouze dvakrát ročně, kdy pojištěnec musí být v péči daného zubního lékaře nebo odstranění zubního kamene profylaktické, které je hrazeno pouze jedenkrát ročně. Provádění těchto úkonů nad limit již zdravotní pojišťovny neproplácejí.
Vás jako zubní lékaře bude dál zajímat i příloha č. 4, zákona o veřejném zdravotním pojištění, která nese název „Stomatologické výrobky hrazené ze zdravotního pojištění a rozsah a podmínky jejich úhrady“.
Tam naleznete seznam veškerých hrazených stomatologických výrobků. U každého z nich zjistíte, zda je hrazen zdravotní pojišťovnou plně, či částečně a v jaké výši, případně za jakých podmínek. Zároveň u některých z nich nalezneme i množstevní limity. Jako ukázku si uveďme například: korunka estetická ostatní, hrazeno jen u pojištěnců od 18 let při použití na stálém zubu, limit na zubu ve stejné lokalizaci 1 x / 8 let, C: 300 Kč (částečně hrazeno pojišťovnou ve výši uvedené částky).
Nyní již víme, co očekávat, že bude hrazeno od zdravotní pojišťovny a naopak za co budeme muset zaplatit sami. S jakými částkami tedy ale kalkulovat?
Může si tedy lékař, či chcete-li zubní lékař, stanovit sám ceny za své služby, které následně účtuje pojišťovně či nám v postavení samoplátce?
Úplně tomu tak není, protože máme předpisy, které regulují maximální výši cen výkonů zubního lékaře a stomatologických výrobků. Hlavním a podstatným zákonem nejen pro tuto oblast je zákon č. 526/1990 Sb., o cenách (dále jen „zákon o cenách“). Podle § 3 odst. 1 věty první tohoto zákona, regulací cen se rozumí stanovení cen, mezí, ve kterých mohou být sjednávány, usměrňování výše cen. Tuto regulaci provádějí tzv. cenové orgány, mezi které patří především pro naši oblast podstatné Ministerstvo zdravotnictví a Státní úřad pro kontrolu léčiv. Cenové orgány mohou ceny přímo stanovit či usměrňovat je v návaznosti na další podmínky. Svým rozhodnutím pak stanovují, co podléhá cenové regulaci, a sdělují, jakým způsobem budou ceny regulovány. Ministerstvo zdravotnictví tato rozhodnutí zveřejňují ve svém Věstníku. Posledním takovýmto předpisem, který je účinný od 1. ledna 2021, je Cenový předpis 1/2021/CAU (dále jen „cenový předpis“). Ten reguluje jednak maximální výši cen pro zdravotní služby, které jsou právě upraveny v zákoně o veřejném zdravotním pojištění a jsou hrazeny ze zdravotního pojištění. Zároveň ale usměrňuje i výši cen poskytnutých zdravotních služeb, které naopak nejsou hrazeny zdravotní pojišťovnou z veřejného zdravotního pojištění.
V případě maximálních cen nás tento cenový předpis odkazuje jednak na vyhlášku Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, podle nichž se pak následně vypočítá konečná maximální cena za daný výkon, ale také na svou přílohu č. 2, kde nalezneme určení maximálních cen pro zdravotní služby poskytované zubními lékaři v rozsahu neodkladné zdravotní péče i nad její rozsah.
Do vyhlášky se rozhodně podívejte
a zkuste se sami zorientovat v jednotlivých vzorečcích, neboť na to již nebude v tomto článku prostor. Po vypočítání bodové hodnoty pak cenový předpis uvádí koeficient, kterým se bodová hodnota násobí, a my získáme výslednou maximální cenu za poskytnutý výkon. Ze samotné přílohy č. 2, kde již nalezneme konkrétní maximální ceny, si jako příklad uvedeme Komplexní vyšetření zubním lékařem při registraci pojištěnce nebo při opakovaném založení zdravotnické dokumentace, jehož maximální cena byla stanovena na částku 644 Kč, Komplexní léčba chronických onemocnění parodontu v rámci pravidelné parodontologické péče, tady činí maximální cena částku 1.112 Kč.
Co se týče usměrňování cen v případě výkonů nehrazených z veřejného zdravotního pojištění, tak tady nás opět čeká výpočet, který není jen tak jednoduchý. Započítává se minutová režijní sazba, která je počítána na základě vyhlášky č. 450/2009 Sb., čas výkonu, který se odvíjí od ordinační doby, plánované dovolené apod. a zvlášť účtované položky, což může být například použitý stomatologický výrobek či léčivý přípravek.
No není to jednoduchý úkon tohle stanovování cen, uznejte sami. Nemusíte ale věšet hlavu i s tímto problémem Vám pomohou specializované společnosti, které se věnují přímo tvorbě cen pro lékaře, tak, aby bylo vše v souladu s právními předpisy, které jsme si právě představili. Je však nutné dbát na to, aby bylo vše v pořádku, neboť cenové orgány mohou provádět samozřejmě i kontroly u osob, na které se právní předpisy vztahují, tudíž i u lékařů či zubních lékařů a v případě jejich porušení a nedodržení stanovené výše cen Vám mohou uložit velmi tučné pokuty. O tom ale zase v příštím článku….